واکسیناسیون – سلامت زنان
سلامت نسل ها

واکسیناسیون

تعاریف گروه های سنی

منظور از زیر یک ماه ـ از بدو تولد تا ۲۹ روز

منظور از یک ماهگی ـ از یکماه تا یکماه و ۲۹ روز

منظور از دو ماهگی ـ از دو ماه تا دو ماه و ۲۹ روز

منظور از یک سالگی ـ از یکسال تا یکسال و ۱۱ ماه و ۲۹ روز

منظور از شش سالگی ـ از شش سال تا شش سال و ۱۱ ماه و ۲۹ روز

مشخصات سرسوزن (Needle) مورد استفاده در واکسیناسیون

۱ـ برای تزریقات زیرجلدی و داخل جلد و نوزادان نارس، سوزن با طول cm1/5 و شماره (gauge) ۲۶ تا ۲۷

۲ـ برای تزریقات عضلانی سوزن با طول cm ۲/۵ و شماره (gauge) ۲۳

* منظور از فلج اطفال، قطره خوراکی فلج اطفال است.

** واکسن هپاتیت ب کودکان با وزن تولد کمتر از ۲۰۰۰ گرم چنانچه در وقت مقرر مراجعه نموده باشند در ۴ نوبت (بدو تولد، یک ماهگی. دو ماهگی و ۶ ماهگی) انجام می‌‌شود.

*** پس از آخرین نوبت واکسن، هر ده سال یکبار واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان بایستی تزریق شود.

با توجه به اهمیت تکمیل واکسیناسیون در زمان مقرر، چنانچه کودکی به موقع در زیر یک سال برای دریافت واکسن های خود مراجعه ننماید، برای رساندن هرچه سریعتر فرد به زمان معمول واکسیناسیون تنظیم زمان مراجعه واکسن های سه‌گانه، پولیو و هپاتیت ب در سه نوبت به شرح ذیل خواهد بود:

۱ـ حداقل فاصله بین نوبت واکشن های سه‌گانه یک ماه

۲ـ حداقل فاصله بین نوبت واکسن های فلج اطفال یک ماه

۳ـ حداقل فاصله بین نوبت اول و دوم هپاتیت ب یک ماه

۴ـ حداقل فاصله بین نوبت دوم و سوم هپاتیت ب دو ماه

۵ـ حداقل فاصله بین نوبت اول و دوم MMR یک ماه

نکات مهم

۱ـ شروع برنامه ایمن‌سازی کودکان نارس همانند جدول ایمن‌سازی عادی است.

۲ـ نوزادان با وزن کمتر از ۲۰۰۰ گرم بایستی چهار نوبت واکسن هپاتیت ب در زمان‌های بدو تولد ـ یک ـ دو و شش ماهگی دریافت کنند ولی چنانچه این نوزادان بعد از یک ماهگی برای دریافت اولین نوبت واکسن مراجعه نمایند بدون توجه به وزن تولد برنامه ایمن‌سازی همانند سایر کودکان خواهد بود.

۳ـ واکسیناسیون شیرخوارانی که در نوزادی تعویض خون شده‌اند یا خون و فرآورده های خونی دریافت کرده اند، باید مطابق جدول ایمن‌سازی انجام شود.

۴ـ واکسیناسیون شیرخوارانی که در نوزادی به هر علت دچار زردی شده اند، باید مطابق جدول ایمن‌سازی انجام شود.

۵ـ در افراد مبتلا به هموفیلی و بیماری های خونریزی دهنده، همه واکسن های تزریقی بایستی زیر نظر پزشک انجام گیرد.

۶ـ سوء تغذیه نه تنها مانعی برای ایمن‌سازی نیست، بلکه ایمن‌سازی به موقع کودکان مبتلا به سوء تغذیه لازم است.

۷ـ شل بودن مدفوع و یا سرماخوردگی و تب مختصر مانع ایمن‌سازی نیست.

۸ـ برنامه زمان بندی دریافت واکسن در افرادی که تزریق مکرر خون دارند (مانند بیماران مبتلا به تالاسمی)، مطابق جدول روتین می‌‌باشد.

۹ـ در صورتیکه واکسن های زنده ویروسی تزریقی به طور همزمان مورد استفاده قرار نگیرند، باید بین آنها حداقل یک ماه فاصله باشد.

۱۰ـ در صورت تزریق گاماگلوبولین عضلانی به کودکان فاصله تجویز واکسن های ویروسی زنده ضعیف شده (به جز واکسن پولیو خوراکی و تب زرد)، با گاماگلوبولین و فرآورده های خونی حداقل ۳ ماه و در مورد گاماگلوبولین وریدی حداقل ۶ ماه خواهد بود.

۱۱ـ چنانچه طی دو هفته بعد از تجویز واکسن های زنده ویروسی (به جز واکسن پولیو خوراکی و تب زرد) به هر علت گاماگلوبولین عضلانی و فرآورده های خونی تزریق شود، باید پس از سه ماه و در صورت گاماگلوبولین وریدی پس از شش ماه این واکسن ها تکرار شود (در مورد تزریق حجم های زیاد گاماگلوبولین ممکن است با نظر پزشک این حداقل زمان افزایش یابد).

۱۲ـ برای گروه های سیار در مناطق کوهستانی و یا صعب‌العبور، فاصله واکسیناسیون سه گانه، فلج اطفال و نوبت های اول و دوم «هپاتیت ب» را به یک ماه می‌‌توان تقلیل داد.

۱۳ـ در صورت فقدان کارت ایمن‌سازی یا سابقه معتبرایمن‌سازی، پس از بررسی کامل و دقیق از جمله حافظه مادر در صورت نیاز ایمن‌سازی ادامه یابد.

۱۴ـ ملاک سابقه معتبر واکسیناسیون سند مکتوبی است که نشان دهنده واکسیناسیون فرد باشد از قبیل کارت واکسیناسیون، ثبت در دفاتر مراکز بهداشتی درمانی، خانه های بهداشت و تیم های سیار و گواهی پزشک.

۱۵ـ در زنان باردار استفاده از واکسن های ویروسی زنده (به جز تب زرد) ممنوع است جز در مواردی که خطر ابتلاء به بیماری بر عوارض آن غافل باشد.

۱۶ـ در صورتیکه مابین دزهای یک واکسن فاصله ای بیش از مقدار توصیه شده باشد نیازی به شروع مجدد سری واکسیناسیون از ابتدا یا تجویز دز اضافی نیست و بایستی برنامه ایمن‌سازی را در هر زمان ادامه داد.

۱۷ـ از تزریق واکسن ها در ناحیه سرین به دلیل احتمال آسیب به عصب سیاتیک و یا کاهش اثربخشی واکسن به علت بافت چربی زیاد آن ناحیه بایستی خودداری نمود.

۱۸ـ در کودکان کوچکتر از دو سال باید تزریق واکسن در ناحیه قدامی خارجی ران و در افراد بالاتر از دو سال در عضله دلتوئید، صورت گیرد.

۱۹ـ در افراد بالاتر از دو سال نیز چنانچه حجم عضله دلتوئید کم باشد لازم است تزریق در ناحیه قدامی خارجی ران صورت گیرد.

۲۰ـ اگر لازم باشد در یک جلسه واکسیناسیون، بیش از یک نوع واکسن تزریق شود باید در محل های جداگانه (حداقل به فاصله ۵/۲ سانتی‌متر) و یا در دو سمت انجام شود.

۲۱ـ محل تزرق زیرجلدی واکسن ها همان محل‌هایی است که تزریق عضلانی انجام می‌‌گیرد.

۲۲ـ واکسن BCG باید در حد فاصل یک سوم فوقانی و دو سوم تحتانی بازو تزریق گردد.

۲۳ـ برای تلقیح واکسن BCG تا ۶ سالگی نیازی به انجام تست مانتو نمی‌‌‌باشد، ضمناً تلقیح این واکسن پس از پایان ۶ سالگی ضرورتی ندارد.

۲۴ـ کسانی که در سن سه ماهگی و بالاتر واکسن ب.ث.ژ دریافت نموده‌اند و در مدت ۷۲ ساعت در محل تزریق واکنش نشان داده‌اند بایستی توسط پزشک از نظر سل بررسی گردند.

۲۵ـ در افراد مبتلا به علائم ایدز فقط واکسن ب.ث.ژ منع استفاده دارد و استفاده از سایر واکسن های برنامه گسترش ایمن‌سازی بلامانع می‌‌باشد. در مورد واکسن فلج اطفال توصیه می‌‌شود از نوع تزریقی (IPV) استفاده شود.

۲۶ـ واکسیناسیون کودکان HIV مثبت فاقد علامت کاملاً ضروری است و بایستی طبق برنامه جاری ایمن‌سازی انجام شود لیکن بهتر است در صورت در دسترس بودن بجای OPV از IPV استفاده شود.

۲۷ـ‌ اگر کودکی در هنگام دریافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شدید باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بایستی یک دز اضافی واکسن با فاصله حداقل یک ماه دریافت دارد.

۲۸ـ تغذیه با هر نوع شیر مادر، با خوراندن قطره فلج اطفال مغایرتی ندارد و لازم نیست که قبل و یا بعد از خوراندن قطره، شیر قطع شود. در صورت استفراغ در کمتر از ۱۰ دقیقه پس از دریافت قطره فلج اطفال بایستی تجویز قطره تکرار شود.

۲۹ـ واکسن پولیو صفر باید در بدو تولد و هنگام خروج نوزاد از زایشگاه تجویز شود اما اگر به هر دلیل، تجویز واکسن در آن زمان مقدور نباشد، در اولین فرصت ممکن تا روز سی‌ام تولد بایستی تجویز شود و بعد از آن تجویز پولیو صفر ضرورتی ندارد.

۳۰ـ واکسن فلج اطفال برای افراد بالای ۱۸ سال بلا مانع است ولی در خانم های باردار در صورت ضرورت استفاده، نوع تزریقی آن(IPV) توصیه می‌‌شود.

۳۱ـ در نوزادان دچار آترزی مری(Esophagial Atresia) که دارای گاستروستومی می‌‌باشند بهتر است، به جای OPV از واکسن تزریقی فلج اطفال (IPV) استفاده گردد.

۳۲ـ در کودکان دارای نقص اولیه سیستم ایمنی و کودکان تحت درمان با داروهای پایین آورنده قدرت دفاعی بدن نظیر کورتیکواستروئیدها و یا کودکان تحت درمان با اشعه و مبتلایان به لوسمی ـ لنفوم و سرطان ها، استفاده از واکسن پولیو زنده خوراکی ممنوع است و به جای آن باید از واکسن کشته تزریقی (IPV)استفاده کرد.

۳۳ـ توصیه می‌‌شود همزمان با تزریق واکسن ثلاث یک دز قطره استامینوفن تجویز و به والدین آموزش داد تا در صورت تب یا بیقراری هر چهار ساعت آن را تکرار کنند.

۳۴ـ اگر پس از تزریق واکسن سه گانه، درجه حرارات بدن کودک بالاتر از ۴۰ درجه سانتی گراد (زیر بغل)، گریه مداوم بیش از سه ساعت که قابل آرام کردن نباشد و یا تشنج ظرف ۷۲ ساعت رخ دهد در نوبت های بعدی به جای واکسن سه‌گانه باید واکسن دوگانه خردسالان تزریق گردد.

۳۵ـ تزریق واکسن سه‌گانه در کودکان دارای ضایعات مغزی پیشرونده ممنوع است و باید به آنها واکسن دوگانه خردسال تزریق کرد.

۳۶ـ فاصله بین نوبت سوم و چهارم واکسن سه‌گانه نباید از ۶ ماه کمتر باشد.

۳۷ـ پس از پایان سن ۶ سال و ۱۱ ماه و ۲۹ روز تلقیح واکسن سه‌گانه مجاز نیست و باید به جای آن، واکسن دوگانه بزرگسالان را تزریق کرد.

۳۸ـ در مورد کسانی که سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت کنترل هستند تزریق واکسن DTP بلامانع است.

۳۹ـ برای حفظ ایمنی پس از چهار نوبت تلقیح واکسن سه‌گانه یا دوگانه، واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان باید هر ده سال یک بار تکرار شود.

۴۰ـ جهت بالا بودن سطح ایمنی بزرگسالان در مقابل دیفتری توصیه می‌‌شود در کلیه مواردی که باید در بالغین واکسن کزاز تزریق شود، منجمله در زنان باردار و زنان سنین باروری (۴۹ ـ ۱۵ ساله) واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان تلقیح شود.

۴۱ـ واکسن های سه گانه، دوگانه خردسالان و بزرگسالان را باید حتماً به شکلداخل عضلانی و عمیق تزریق کرد (تزریق این نوع واکسن ها در زیر جلد یا داخل جلد می‌‌تواند موجب تحریک موضعی، تشکیل گرانولوم، نکروز بافتی و بروز آبسه استریل شود).

۴۲ـ در حال حاضر دز یادآور واکسیناسیون «هپاتیت ب» توصیه نمی‌‌‌شود.

۴۳ـ در صورتیکه نوبت های قبلی واکسیناسیون «هپاتیت ب» با استفاده یکی از دو نوع واکسن پلاسمایی یا نوترکیبی(Recombinant) باشد، ادامه واکسیناسیون با نوع دیگر در نوبت های بعدی بلامانع است.

۴۴ـ در صورتیکه نوزاد از مادر HbsAg+ متولد شده باشد، باید بطور همزمان نیم میلی لیتر «ایمونوگلوبولین» اختصاصی «هپاتیت ب» در عضله یک ران و واکسن «هپاتیت ب» در عضله ران دیگر در اسرع وقت و ترجیحاً در ظرف ۱۲ ساعت پس از تولد تزریق شود. در صورت عدم دسترسی به ایمونوگلوبولین اختصاصی، تزریق واکسن «هپاتیت ب» به تنهایی نیز در ساعات اولیه پس از تولد حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد ایمنی ایجاد می‌‌کند.

۴۵ـ اگر پس از تولد و تزریق واکسن هپاتیت ب مشخص شود که نوزاد از مادرHBsAg+ به دنیا آمده است حداکثر زمان دریافت ایمونوگلوبولین اختصاصی هپاتیت ب یک هفته بعد از تولد می‌‌باشد.

۴۶ـ نوزادانی که از مادران HBsAg+ متولد شده‌اند و علاوه بر دریافت نوبت اول واکسن، ایمونوگلوبولین نیز دریافت داشته‌اند در سن ۱۵ ـ‌ ۹ ماهگی باید از نظر HBsAg و HBsAb کنترل شوند و در صورت لزوم مورد پیگیری قرار گیرند.

۴۷ـ در افراد مبتلا به هموفیلی، واکسن «هپاتیت ب» باید زیر جلد تزریق شود.

۴۸ـ واکسیناسیون «هپاتیت ب» هیچگونه مورد متع تلقیح ندارد، حتی اگر فرد HBsAg مثبت باشد.

۴۹ـ گروه های پر خطر برای ایمن‌سازی هپاتیت «ب» به شرح زیر می‌‌باشد:

الف ـ کلیه پرسنل شاغل در مراکز درمانی بستری و سرپایی که با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوی در تماس هستند شامل: پزشکان، پرستاران، ماماها، بهیاران، کمک بهیاران، واکسیناتورها، دندانپزشکان، کمک دندانپزشکان، کارشناسان و تکنسین های آزمایشگاه های تشخیص طبی، نظافتچیان واحدهای بهداشتی درمانی و آزمایشگاه های تشخیص طبی، دانش آموزان بهورزی، دانشجویان پزشکی، دندانپزشکی، پرستاری و مامایی، …

ب ـ بیماران تحت درمان دیالیز و افرادی که بطور مکرر خون یا فرآورده های خونی دریافت می‌‌کنند (تالاسمی، هموفیلی و…).

ج ـ اعضاء خانواده، فرد HBsAg+ ساکن در یک واحد مسکونی

د ـ کودکانی که در کانون های اصلاح و تربیت نگهداری می‌‌شوند، کودکان عقب مانده ذهنی و پرسنل مؤسسات نگهداری این کودکان و خانه سالمندان و معلمین مدارس استثنایی

ه‍ ـ آتش نشان ها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، کارشناسان آزمایشگاه های تحقیقات جنایی و صحنه جرم

و ـ افراد دارای رفتارهای پرخطر جنسی و اعتیاد تزریقی که تحت پیگیری مداوم هستند.

ز ـ افراد آلوده به هپاتیتC که حداقل یک تست تکمیلی مثبت دارند.

ح ـ زندانیانی که دارای  رفتارهای پرخطر هستند و محکومیت آنها بیش از ۶ ماه می‌‌باشد.

ط ـ رفتگران شهرداری‌ها.

۵۰ـ برای تعیین نیاز به دز یادآور در گروه های پزشکی مندرج در بند ۴۹ ردیف الف که سه نوبت واکسن دریافت نموده‌اند با توجه به تیترآنتی‌بادی به شرح ذیل عمل گردد:

الف ـ چنانچه فردی از این گروه سه ماه پس از دریافت آخرین نوبت واکسن هپاتیت ب سطح آنتی‌بادی خود را بررسی و تیتر آنتی‌بادی وی بیش از IU/ml ۱۰ باشد نیازی به دز بوستر ندارد و چنانچه میزان آنتی‌بادی زیر IU/ml ۱۰ باشد لازم است مجدداً سه نوبت واکسن هپاتیت ب با دز معمولی را دریافت نماید.

ب ـ چنانچه فردی در گذشته دور واکسن هپاتیت ب دریافت نموده، (بیش از سه ماه) پس از بررسی سطح آنتی‌بادی، با توجه به نتایج به شرح ذیل اقدام گردد:

ـ چنانچه تیتر آنتی‌بادی وی بیش از IU/ml ۱۰ باشد نیازی به دز یادآور ندارد.

ـ چنانچه تیتر آنتی‌بادی این فرد کمتر از ده باشد یک نوبت دز یادآور دریافت می‌‌نماید و حداقل دو هفته بعد سطح آنتی باید مجدداً کنترل شده و در صورتیکه تیتر پایین‌تر از IU/ml ۱۰ باشد دو نوبتدیگر واکسن دریافت نماید.

۵۱ـ دز یادآور هپاتیت ب در بیماران دیالیزی مندرج در بند ۴۹ ردیف ب:

ـ بیماران دیالیزی بایستی قبل از انجام واکسیناسیون از نظرHBsAg و HBsAb بررسی شوند. در صورت منفی بودنHBsAg ، سه نوبت واکسن با دز دو برابر دریافت نمایند و بعد از ۳ ماه از نظر سطح ایمنی چک شوند و در صورت پایین بودن سطح آنتی‌بادی مجدداً سه نوبت دیگر واکسن با همان دز اولیه دو برابر دریافت دارند. سالانه نیز سطح ایمنی بررسی گردد و در صورت پایین بودن مجدداً یک دز یادآور دو برابر تزریق گردد.

۵۲ـ اندازه گیری تیتر آنتی‌بادی گروه های مندرج در بند ۵۰ و ۵۱ جزء وظایف مراکز بهداشت نبوده و فقط در صورت وجود شرایط فوق تأمین واکسن هپاتیت Bبه عهده مراکز بهداشتی است.

۵۳ـ در صورت نیاز به تزریق واکسن سرخجه در سنین باروری، استفاده از واکسن MMR بجای واکسن سرخجه بلامانع است.

۵۴ـ خانم های سنین باروری بعد از تزریق واکسن سرخجه یا MMR حداقل تا یک ماه بایستی از باردار شدن پرهیز نمایند ولیکن تزریق این واکسن در هر شرایطی در دوره بارداری دلیلی برای سقط درمانی نمی‌‌‌باشد.

زمان نگهدای واکسن پس از باز شدن ویال در مراکز ارائه خدمات ایمن‌سازی

۱ـ واکسن های فلج اطفال، سه گانه، دوگانه، کزاز و «هپاتیت ب» پس از بازشدن ویال در مراکز ارائه خدمات ایمن‌سازی، در صورتیکه شرایط زنجیره سرما و سترونی حفظ شود، تا پایان تاریخ انقضاء به شرطی که بیش از یک ماه از زمان باز شدن ویال نگذشته باشد، قابل مصرف است.

تبصره: در تیم های سیار واکسیناسیون، و یال واکسن های باز شده باید در پایان کار روزانه دور ریخته شود، ولی ویال های باز نشده به شرط رعایت کامل زنجیره سرما باید در روزهای بعد در اولویت مصرف قرار گیرد.

۲ـ ویال های آماده شده واکسن MMR و ب.ث.ژ که مصرف نشده است، باید ۶ ساعت پس از آماده‌سازی دور ریخته شوند.

۳ـ هر یک از ویال های باز شده در شرایط زیر باید بلافاصله دور ریخته شوند:

الف: اگر شرایط سترونی به طور کامل رعایت نشده باشد.

ب: اگر شواهدی دال بر احتمال وجود آلودگی واکسن مانند غوطه‌ور شدن ویال محتوی واکسن پس از باز شدن در یخ آب شده داخل یخدان، وجود ذرات قابل رؤیت در ویال واکسن و یا ترک خوردگی و یال واکسن

۴ـ چنانچه این تغییرات در ویال های باز نشده مشاهده شود، باید با حفظ کامل زنجیره سرما، واکسن به رده بالاتر برگشت داده شود.

توضیح:

۱ـ در خصوص طریقه مصرف واکسن ها چنانچه دستورالعمل مشخصی از طرف مرکز مدیریت بیماری ها ارسال نشده باشد مراعات دستورالعمل کارخانه سازنده ضروری است.

۲ـ واکسن های سه گانه، کزاز، دوگانه و «هپاتیت ب» در مقابل یخ‌زدگی تغییر ماهیت می‌‌دهند، در این صورت، از مصرف آن باید جدداً خودداری کرد.

۳ـ کلیه واکسن ها باید تا لحظه تجویز در دمای ذکر شده نگهداری شوند. (در یخچال نگهداری شود).

۴ـ حلال واکسن های MMR و ب.ث.ژ در واحد مصرف کننده نیز باید در دمای ذکر شده نگهداری شود.

ضمیمه

برنامه واکسیناسیون هاری:

الف ـ پس از مواجهه (Post exposure): همه افرادی که به هر نحو مورد گزش حیوانات قرار می‌‌گیرند و توسط آنها مجروح می‌‌شوند بایستی واکسیناسیون ضدهاری برای آنها شروع شود که خود به دو شکل کامل و ناقص انجام می‌‌شود.

واکسیناسیون کامل ۵ نوبتی: جهت افرادی که حیوان مهاجم از نظر هاری مثبت بوده یا متواری شده باشد و یا در صورتی که حیوان مهاجم سگ یا گربه است، حداکثر تا ۱۰ روز پس از گاز گرفتن حیوان مزبور از بین برود و یا علائم هاری را نشان دهد که پنج نوبت واکسن در روزهای صفر ـ ۳ ـ‌۷ ـ ۱۴ ـ ۳۰ یادآور تزریق می‌‌شود.

واکسیناسیون ناقص:‌جهت افرادی که حیوان مهاجم از نظر هاری منفی بوده و یا در صورتی که سگ یا گربه است تا ۱۰ روز پس از گاز گرفتن سالم بماند که ۳ نوبت در روزهای صفر ـ ۳ و ۷ تزریق می‌‌گردد.

ب ـ قبل از مواجهه (Pre exposure) ـ به منظور ایمن‌سازی افرادی که در معرض خطر ابتلاء به هاری قرار دارند (گروه های پرخطر) انجام می‌‌شود. این افراد عبارتند از: دامپزشکان، تکنیسین ها و کاردان های دامپزشکی، کارکنان و بازرسان گوشت در کشتارگاه‌ها، شکارچیان، شکاربانان حفاظت محیط زیست و پرسنل مسئول هاری در مراکز بهداشت و کارکنان آزمایشگاه‌هایی که با ویروس هاری سر و کار دارند و دانشجویان رده های مختلف دامپزشکی و … که به دو صورت در روزهای صفر ـ ۷ ـ ۲۱ یا ۲۸ و یا صفر ـ‌۲۸ ـ ۵۶ تزریق می‌‌گردد.

نحوه استفاده از سرم ضد هاری:

مطابق پروتکل درمان پیشگیری سازمان جهانی بهداشت سرم ضدهاری فقط به کسانی تزریق می‌‌شود که دارای یک یا چند گزیدگی یا خراش های عمیق جلدی (خراشی که در آن خون دیده شود) یا آورده شدن غشاء مخاطی با بزاق یا خراش های سر و صورت و گردن باشد برای خراش ها و زخم های کوچک و دور از مراکز اعصاب یا لیسیدن شخص بوسیله حیوان مهاجم تنها از تزریق واکسن استفاده می‌‌گردد. به هر حال اتخاذ تصمیم در مورد تجویز واکسن یا واکسن و سرم ضدهاری بوسیله پزشک و یا مسئول مرکز درمان پیشگیری هاری به عمل می‌‌آید و با توجه به سیاست فعلی، انجام درمان پیشگیری (سرم و واکسیناسیون ضدهاری) و یا واکسیناسیون افراد پر خطر از نظر هاری توسط افراد آموزش دیده که در مرکز بهداشت شهرستان این وظیفه را عهده‌دار می‌‌باشند انجام می‌‌شود و کارکنان خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی فقط از نظر شستشوی زخم و ارجاع و راهنمایی بیمار به مرکز درمان پیشگیری شهرستان و پیگیری و تکمیل واکسیناسیون فرد مطابق برنامه ارائه شده انجام وظیفه خواهند نمود.

واکسن مننژیت:

با توجه به پتانسیل همه‌گیری بیماری مننژیت در شرایط تجمع، واکسن دو ظرفیتی علیه گروه های A و C مننگوکوک برای کلیه سربازان جدیدالورود، کلیه واحدهای آموزشی نظامی ارتش، سپاه و نیروی انتظامی و ساکنین اردوگاه ها تزریق گردد. برنامه واکسیناسیون برای کلیه افراد بالای ۲ سال (یک سال و یازده ماه و ۲۹ روز) شامل یک دز واکسن به مقدار ۵/۰ میلی لیتر در زیر جلد است. لازم به ذکر است برای کودکان زیر ۲ سال دو دز واکسن به فاصله ۳ـ۲ ماه تجویز می‌‌گردد. همچنین کاربرد این واکسن در زنان باردار معنی ندارد. با توجه به مقررات کشور عربستان سعودی، حجاجی که عازم آن کشور هستند تاریخ واکسیناسیون ممنژیت آنها نباید بیش از ۳ سال و یا کمتر از ده روز قبل از ورود به عربستان باشد. در ضمن واکسن مورد در خواست آن کشور برای کلیه حجاج عمره و تمتع، واکسن مننژیت چهار ظرفیتی (ACYW 135) می‌‌باشد.

توجه: ‌در حال حاضر واکسیناسیون مننژیت چهار ظرفیتی برای زائرین بیت‌الله الحرام توسط هلال احمر انجام می‌‌گیرد.

واکسن آنفلوانزا:

واکسن آنفلوانزا براساس آخرین سوش های غالب شناخته شده بصورت سالیانه تهیه می‌‌گردد که در افراد سالم بین ۷۰ تا ۹۰ درصد در پیشگیری از بیماریمؤثر بوده و موارد بستری ناشی از آنفلوانزا را تا ۵۰ درصد کاهش می‌‌دهد.

افراد در معرض خطر که توصیه به دریافت واکسن می‌‌شوند:

۱ـ بیماران دچار نقایص سیستم ایمنی

۲ـ سالمندان (افراد بالای ۶۰ سال)

۳ـ ساکنین آسایشگاه ها و کارکنان آن

۴ـ بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن (ریوی ـ‌ قلبی عروقی ـ کلیوی و متابولیک)

۵ـ کارکنان حرفه های پزشکی و بهداشتی، بالاخص افراد در تماس مستقیم با بیمار

۶ـ خانم های بارداری که سه ماهه دوم و سوم آنان مقارن با فصل شیوع آنفلوانزا می‌‌باشد.

۷ـ کودکان و نوجوانان ۶ ماهه تا ۱۸ ساله ای که تحت درمان طولانی مدت با آسپرین می‌‌باشند.

۸ـ کودکان ۶ ماه تا ۵۹ ماه

۹ـ مراقبین و سایر اعضاء خانواده بیمارانی که جزو گروه در معرض خطر به حساب می‌‌آیند.

۱۰ـ‌ کارکنان شاغل در مرغداری ها و پرورش دهندگان طیور

روش و میزان تجویز واکسن:

واکسن آنفلوانزا بصورت زیر جلدی یا عضلانی (ناحیه عضله دلتوئید در بزرگسالان و ناحیه قدامی خارجی ران در کودکان) می‌‌باشد.

ـ میزان در واکسن در بالغین و کودکان بالای ۱۳ سال یک دوز ۵/۰ میلی‌لیتر کفایت می‌‌کند.

ـ در کودکان گروه سنی ۱۲ـ۴ سال که برای اولین بار واکسن را دریافت می‌‌کنند ۲ در ۵/۰ میلی‌لیتری به فاصله ۶ـ۴ هفته می‌‌باشد.

ـ در کودکان ۶ ماهه تا ۴ ساله که برای اولین بار واکسن را دریافت می‌‌نمایند ۲ دز ۲۵/۰ میلی‌لیتری به فاصله ۶ـ۴ هفته می‌‌باشد. قابل ذکر است در سالهای بعد برای این کودکان یک دز کفایت خواهد کرد.

ـ افراد که به تخم‌مرغ حساسیت دارند نباید این واکسن را دریافت نمایند.

ـ‌ واکسیناسیون مادر منعی جهت شیردهی به نوزاد نمی‌‌‌باشد.

نحوه استفاده از سرم ضددیفتری:

آنتی‌توکسین دیفتری (پاد زهر) از نوع سرم اسبی است. میزان تجویز آنتی توکسین بسته به شدت بیماری، طول مدت علائم و وزن بیمار و محل بیماری از ۲۰ هزار تا ۱۰۰ هزار واحد بین‌المللی متفاوت است. ویال های مورد استفاده در ایران ده هزار واحدی با حجم ۵ میلی‌لیتر می‌‌باشد. پس از انجام تست حساسیت بدون اینکه منتظر جواب آزمایشگاه باشیم مقدار مورد نظر به صورت یک دز داخل عضله تزریق می‌‌گردد در موارد شدید نصف آن را داخل عضلانی و نیم دیگر را وریدی بایستی تزریق نمود.

مشکلات درمان با آنتی‌توکسین:

هرچندکه در زمان حاضر با تصفیه سرم اسبی و گرفتن آلبومین های آن، عکس العمل های آلرژیک کمتر شده ولی هنوز امکان بروز آنها وجود دارد. لذا همیشه قبل از تزریق سرم حیوانی باید در مورد سابقه تزریق قبلی و سابقه حساسیت در بیمار و نزدیکان او سئوال و بررسی شود.

روش تست آنتی‌توکسین (روش بسردکا):

آنتی‌توکسین رقیق شده را به ترتیبی که در جدول آمده است و به فواصل ۱۵ دقیقه به کار برده و اگر واکنشی پیدا نشود، تزریقات باقی مانده را تا آخر ادامه می‌‌دهیم.

تزریق اول: ۰/۰۵ میلی‌لیتر از محلول یک بیستم رقیق شده آنتی‌توکسین زیر جلد

تزریق دوم: ۰/۰۵ میلی‌لیتر از محلول یک دهم رقیق شده آنتی‌توکسین زیر جلد

تزریق سوم: ۰/۱ میلی‌لیتر از محلول رقیق نشده آنتی‌توکسین در عضله

تزریق چهارم: ۰/۲ میلی‌لیتر از محلول رقیق نشده آنتی‌توکسین در عضله

تزریق پنجم: ۰/۵ میلی‌لیتر از محلول رقیق نشده آنتی توکسین در عضله

تزریق ششم: ۰/۱ میلی‌لیتر از محلول رقیق نشده آنتی توکسین آهسته در ورید تزریق هفتم: مقدار لازم از سرم ضددیفتری آهسته در ورید تزریق می‌‌گردد در حالیکه سرنگ حاوی آدرنالین و کورتن باید در دسترس باشد. تمام آنتی توکسین موردنیاز به ۲۰۰ـ۱۰۰ میلی‌لیتر سرم نمکی اضافه و در طی ۳۰ دقیقه از راه ورید تزریق می‌‌گردد.

نحوه استفاده از سرم ضد کزاز:

پیشگیری علیه کزاز براساس نوع زخم و سابقه ایمن‌سازی مطابق جدول ذیل انجام شود:

* چنانچه بیش از ۱۰ سال از آخرین نوبت واکسن کزار گذشته باشد، تزریق Tdضروری است.

** چنانچه بیش از ۵ سال از آخرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد، تزریق Tdضروری است.

مراقبت های احتیاطی در مصرف سرم ضد مارگزیدگی:

با اینکه سرم ضد مارگزیدگی تصفیه می‌‌شود و عاری از مواد ناخالص است ولی خطر ایجاد شوک مخصوصاً در افراد حساس منتفی نمی‌‌‌باشد و بنابراین:

۱ـ هنگام تزیق سرم ضد مارگزیدگی، یک میلی لیتر آدرنالین یک هزارم را در سرنگ آماده تزریق نموده و برای مصرف در صورت ضرورت در دسترس قرار دهند. بیمار را باید قبل و بعد از تجویز سرم، گرم نگهداشته و یک ساعت بعد از خاتمه تزریق تحت نظر و مراقبت قرار دهید.

۲ـ در اشخاصی که با سرم اسبی قبلاً درمان شده اند، آزمایش مقدماتی بوسیله بررسی واکنش داخل جلدی با تزریق ۰/۲ میلی لیتر از سرم ضد مارگزیدگی انجام می‌‌دهند. بیمار به مدت ۳۰ دقیقه تحت نظر پزشک قرار می‌‌گیرد، چنانچه در این مدت واکنش ظاهر نشود، می‌‌توان به تزریق سرم اقدام نمود.

۳ـ به اشخاصی که سابقه تنگی نفس، اگزما و آلرژی دارند و یا به هر حال سلامتی آنها مورد تردید است. ابتدا مقدار ۰/۲ میلی‌لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت یکدهم یا یکصدم) در زیر جلد تزریق می‌‌شود. بیمار به مدت ۳۰ دقیقه تحت‌نظر خواهد بود چنانچه واکنش نداشت دومین تزریق به مقدار ۰/۲ میلی‌لیتر از سرم رقیق نشده در زیر پوست تزریق می‌‌شود و مجدداً به مدت ۳۰ دقیقه تحت نظر و مراقبت قرار می‌‌گیرد. چنانچه واکنش مشهود نباشد می‌‌توان سرم ضد مارگزیدگی را آهسته تزریق نمود.

۴ـ به اشخاصی که سابقه آلرژی ندارند یا اینکه با سرم اسبی قبلاً درمان نشده اند، سرم ضد مارگزیدگی مورد نیاز تجویز می‌‌گردد. اما اجرای بند ۲ این دستورالعمل ضروری می‌‌باشد.

تزریق سرم ضد مارگزیدگی:

تزریق باید همراه با مراقبت های لازم بوده و به آهستگی تزریق یا آنفوزیون شود. تزریق موضعی در محل مارگزیدگی توصیه نمی‌‌‌شود و از تزریق عضلانی نیز بایستی حتی الامکان پرهیز کرد. برای اطلاعات بیشتر به راهنمای درمان مارگزیدگی (ویژه پزشکان) مراجعه شود.

روش استفاده از سرم ضد عقرب‌زدگی:

مقدار تزریق سرم ضد عقرب‌زدگی در گزش های مختلف متفاوت بوده و بستگی به مقدار و کیفیت زهر، نحوه استفاده، کمک های اولیه، سن و سلامتی بیمار دارد. کودکان بیشتر از سایرین در معرض خطر می‌‌باشند. تجویز یک یا دو آمپول سرم ضد عقرب زدگی به شکل تزریق داخل ماهیچه ای یا درون سیاهرگی برای بهبودی و درمان اغلب بیماران کافی است. تزریق داخل وریدی سرم ضد عقرب زدگی که با نظارت و توصیه پزشک می‌‌باشد درمان را تسریع می‌‌نماید. عموماً در مسمومیت های شدید مخصوصاً به علت تاخیر در درمان با اینکه عامل گزش را عقرب سیاه بدانند، تجویز مقدار بیشتری از سرم ضد عقرب‌زدگی توصیه می‌‌شود. در بعضی از بیماران تا ۶ آمپول سرم ضد عقرب زدگی تزریق می‌‌گردد. اگر علائم بالینی مسمومیت در عقرب زدگی ها مشاهده نشود، نیازی به تزریق سرم ضد عقرب زدگی نخواهد بود. در تجویز سرم ضد عقرب زدگی اعم از داخل ماهیچه ای یا درون سیاهرگی می‌‌بایستی سرم را خیلی آهسته تزریق نمایند و هنگام تزریق سرم و یک ساعت بعد از آن بیمار باید بستری و تحت نظر باشد.

تزریق داخل وریدی سرم ضد عقرب‌زدگی:

استفاده از این روش مختصراً برای موارد سخت و فوری است و باید همراه با مراقبت های پزشکی باشد.

روش استفاده از سرم ضد بوتولیسم:

هر تیپ سم بوتولیسم توسط پادزهرهای بوتولیسم مختص همان تیپ خنثی می‌‌شود. زمانی که تیپ سم بوتولیسم که باعث مسمومیت شده است. ناشناخته باشد پادزهر مرکب A+B+E باید بکار رود. ولی زمانی که تیپ سم بوتولیسم مشخص شده باشد پادزهر همان تیپ بوتولیسم باید تجویز شود. مقدار سرم مصرفی ۵۰ هزار واحد بین المللی است که بصورت عضلانی یا وردی تجویز می‌‌گردد. در صورتی که پادزهر سم بوتولیسم A+B+E پس از تشخیص بیماری تجویز شود و سپس تیپ سم که باعث مسمومیت شده است مشخص گردد در صورت نیاز به استفاده مجدد پادزهر، باید پادزهر مختص سم بوتولیسم همان تیپ بیماری زا تجویز شود.

در اپیدمی ها، تجویز پادزهر بوتولیسم جهت پیشگیری ضروری است. در افرادی که شکایات بیماری در آنها ایجاد نشده اما از غذایی که افراد دیگر را مسموم کرده باشد، مصرف کرده‌اند باید تزریق زیر جلدی (عمیق) یا داخل عضلانی ۱۰ هزار واحد بین المللی پادزهر علیه تیپ اختصاصی بوتولیسم را دریافت کنند. در صورتیکه تیپ سم مشخص نشده باشد یک ویال پادزهر مرکب A+B+E باید تجویز شود.

با توجه به اینکه سرم ضد بوتولیسم از کارخانجات مختلف تهیه می‌‌گردد، لذا قبل از استفاده بایستی به دستورات کارخانه سازنده (بروشور) توجه نمود.

برنامه واکسیناسیون تب زرد:

ایمن‌سازی علیه بیماری تب زرد برای کسانی که در مناطق آندمیک بیماری زندگی و یا به آن مناطق سفر می‌‌کنند، همچنین برای افراد غیر واکسینه ای که در کشور آندمیک بیماری زدگی می‌‌کند و قصد مهاجرت به کشور غیر آندمیک بیماری را دارند توصیه می‌‌گردد. این واکسن در کشور ما جهت افرادیکه به کشورهای آندمیک سفر می‌‌کنند و بایستی گواهی تزریق این واکسن را ارائه نمایند، تزریق می‌‌گردد. گواهی انجام واکسیناسیون برای ۱۰ سال معتبر است، مشروط بر آنکه حداقل ۱۰ روز قبل از مسافرت تزریق شده باشد.

تجویز همزمن واکسن تب زرد با واکسن های خوراکی یا تزریقی پولیو، سرخک، ب.ث.ژ، واکسن پلی ساکاریدی تیفوئید، کزاز، دیفتری و واکسن سیاه سرفه بلامانع است. ولی تجویز همیزمان با واکسن های وبا، واکسن تزریقی تیفوئید و واکسن پاراتیفوئید B و A ممنوع بوده و بایستی حداقل سه هفته بین آنها و واکسن تب زرد فاصله وجود داشته باشد.

a . برنامه واکسیناسیون برای کلیه افراد شامل یک تزریق به مقدار ۰/۵ میلی‌لیتر و بصورت زیر جلدی است.

b . هر ده سال یکبار دز یادآور واکسن تب زرد تزریق گردد.

موارد منع استعمال واکسن تب زرد:

c . افرادی که سابقه حساسیت به پروتئین تخم‌مرغ دارند.

d . بچه های زیر ۶ ماه.

چنانچه زنان باردار و کودکان بالای چهار ماه قصد مسافرت به مناطق اپیدمی بیماری تب زرد را داشته باشند تزریق واکسن تب زرد برای آنها بلامانع است.

نکاتی در مورد سرم ها و آنتی توکسین های حیوانی:

به علت آنکه این فرآوردهارا از حیوانات ایمن شده علیه بیماری معینی بدست می‌‌آورند، حاوی پروتئین های خارجی هستند و ممکن است موجب واکنش های آلرژیک گردند. لذا فقط در مورد بیماری و بعد از انجام تست حساسیت و تحت نظر یک پزشک تجویز گردد. پیش از تجویز پادزهر و یا هر سرم با منشاء دامی باید وضع بیمار را از نظر تزریق قبلی سرم دامی و یا ابتلاء به تنگی نفس و یا تظاهرات آلرژیک بررسی نمود. همچنین بایستی سرنگ محتوی محلول یک در هزار اپی‌نفرین در دسترس باشد و بیمار تا مدت نیم ساعت در محل تزریق تحت نظر و مراقبت قرار گیرد. همچنین بدون توجه به سابقه برای هر بار تزریق سرم حیوانی باید آزمایش حساسیت انجام گیرد تا از حوادث (گاهی مرگبار) جلوگیری به عمل آید.

آزمایش حساسیت از دو راه «آزمایش پوستی» و «آزمایش پایداری» انجام می‌‌گیرد.

الف ـ آزمایش پوستی:

در این روش از تزریق داخل جلد استفاده می‌‌شود و قبل از آن آزمایشی یا خراش روی پوست و یا با قطره چکان در چشم آغاز می‌‌گردد.

۱ـ‌ آزمایش با خراش پوستی: ناحیه ای از سطح قدامی را باز و چند خراش سطحی متقاطع داده و قطره ای از رقت یکصدم سرم موردنظر را روی محل خراش می‌‌مالند. اگر واکنش مثبت باشد. در مدت ده تا سی دقیقه بعد قرمزی و تاولی در محل مالش سرم مشاهده خواهد شد. در آزمایش چشمی یک قطره از محلول یک دهم سرم را در یک چشم و قطره ای آب نمک در چشم دیگر به عنوان شاهد می‌‌چکانند. اگر واکنش مثبت باشد. در چشم مورد آزمایش پس از ده تا سی دقیقه ریزش اشک و قرمزی پلک ها جلب توجه خواهد نمود.

۲ـ اگر یکی از دو آزمایش بالا انجام گردید و نتیجه منفی بود، تزریق داخل جلدی انجام می‌‌گیرد. برای این منظور یکدهم سانتی متر مکعب از محلول یک صدم سرم حیوانی (یا در مورد بیماران باسابقه آلرژی پنج صدم سانتی متر مکعب از رقت یکهزارم سرم حیوانی) را داخل جلد تزریق می‌‌نمایند. در صورت مثبت بودن واکنش، تاولی بین ده تا سی دقیقه بعد در محل تزریق مشاهده خواهد شد.

۳ـ اگر بررسی سابقه بیمار و آزمایش های مشروح بالا منفی بوده و حاکی از عدم حساسیت باشند همه سرم حیوانی با تأنی درون ماهیچه تزریق می‌‌گردد.

۴ـ اگر بیمار سابقه تنگی نفس و یا آلرژی دارد و یا اینکه یکی از آزمایش های مشروح مثبت باشد و چاره ای برای نجات بیمار جز با تزریق سرم نباشد، باید مقدار سرم موردنیاز را به تدریج هر پانزده دقیقه یکبار از راه زیر پوستی تزریق نمود. این روش را کاهش حساسیت برای مواجهه با شوک آنافیلاکتیک نام داده‌اند. گاهی آزمایش پوستی را پزشکان با تزریق مستقیم داخل جلدی یکدهم سانتی متر مکعب از محلول یکصدم و یا یکهزارم سرم درمانی در محلول سرم فیزیولوژی انجام می‌‌دهند.

ب ـ آزمایش پایداری:

  1. در مرحله نخست دو دهم سانتی متر مکعب از سرم حیوانی را بدون رقیق کردن زیر پوست بیمار تزریق می‌‌نمایند. اگر بیمار سابقه آلرژی داشته باشند این کار دو بار به فاصله نیم ساعت انجام می‌‌گیرد. بار اول دو دهم سانتی متر مکعب از محلول یکدهم سرم و بار دوم دو دهم سانتی مکعب از سرم خالص زیر پوست تزریق می‌‌شود.
  2. اگر در مرحله نخست واکنشی مشاهده نگردید همه سرم حیوانی را با تأنی درون ماهیچه تزریق می‌‌نمایند.
  3. اگر در مرحله نخست عوارضی عمومی و یا موضعی حاکی از آنافیلاکسی مشاهده شد درمان با اپی نفرین و آنتی هیستامین ها و کورتیکو استروئیدها انجام می‌‌گیرد.
  4. معمولاً عوارض مشهود در طی سه تا چهار ساعت برطرف می‌‌شوند و ایجاد کاهش حساسیت که بدین طریق حاصل شده پزشک را مجاز می‌‌دارد که با تزریق دو دهم سانتی متر مکعب سرم رقیق نشده زیر پوست و متعاقب آن تزریق مابقی سرم درون ماهیچه، درمان را ادامه دهد.

انواع واکنش های سرمی

۱ـ آنافیلاکسی

اگر به انسان سرم و یا پادزهری (آنتی توکسین) با منشاء حیوانی تزریق شود، در تزریق مجدد سرم یا پادزهر از همان نوع دام اغلب واکنش آنافیلاکسی ایجاد می‌‌شود. تظاهرات آنافیلاکسی شامل بروز کهیر، خارش، تنگی نفس، تب، کبودی، ورم ریتین، غش و بیهوشی و گاهی مرگ به علت وقفه در گردش خون، می‌‌باشد. این واکنش ها معمولاً حدود نیم ساعت پس از تزریق سرم مشاهده می‌‌شوند.

۲ـ بیماری سرم

بیماری سرم شش تا ده روز پس از تزریق سرم دامی و گاهی زودتر در اشخاصی که سابقه تزریق سرم دامی از یک نوع را دارند پیش می‌‌آید. شدت بیماری به مقدار سرم تزریق شده بستگی دارد. در سال های اخیر که سرم های اسبی معمولاً تصفیه و تغلیظ می‌‌شوند و بسیاری از پروتئین های غیراختصاصی آنها حذف شده بیماری سرم کمتر مشاهده می‌‌شود. در این بیماری تب، کهیر و خارش، تورم تاندونها و مفاصل و غدد لنفاوی و طحال مشاهده می‌‌شوند. این عوارض اکثراً در ظرف یک هفته و پس از آن که سرم تزریق شده دفع شد خودبه خود از بین می‌‌روند.

۳ـ واکنش موضعی ارتوس (Arthus)

تزریق درون ماهیچه ای سرم دامی به شخصی که پادتن ضد این سرم را در خون خود دارد ممکن است منتهی به واکنش موضعی به جای واکنش عمومی شود. عوارض موضعی عبارتند از: ورم، درد و حساسیت محل، سفتی و صلابت ماهیچه و حتی نکروز محل تزریق، علت پدیده ارتوس، ایجاد ترکیب غیرمحلول پادگن با پادتن IgG در ناحیه تزریق می‌‌باشد.

 


دیدگاه خود را بیان کنید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

سلامت زنان